AUTORISATION / AUTHORIZATION

Le titulaire de la carte de crédit ci-dessous autorise
The owner of the credit card here-under detailed authorizes :

l'Hôtel d'ALBION
15, rue de PENTHIEVRE - 75008 PARIS - France
RCS PARIS B 419 900 907– SIRET 419 900 907 00025 – APE/NAF 551C

à prélever sur sa carte la somme de
to charge his/her card with the amount of :

Tous les champs sont obligatoires / All fields are required
€
Nom du titulaire de la carte Name of card’s holder :
Type de Carte Type of card :
Numéro de la carte Card number :
Cryptogramme CVV- Security Number :
Date d'Expiration Expiry date of the card : Mois - Month Année - Year
Date : __________________________
Signature du titulaire de la carte : Signature of the card's holder : ___________________________________

Imprimez le formulaire. Veillez à ce qu’il soit daté et signé par le titulaire de la carte et envoyez le par télécopie au numéro suivant :
Print the form. Make sure it is dated and signed by the card’s holder. Send it by fax to the folloving number :
Depuis la France / In France : 01 49 24 03 47
Depuis l'Etranger / International : + 33 1 49 24 03 47

ATTENTION :
Une fois le formulaire envoyé aucun remboursement ne pourra être fait sans le consentement exclusif de l’Hôtel d’Albion.
Once the form is sent there is no possible reimbursement without the sole consent of Hotel d’Albion.